申请地点

户籍所在地街道办事处（镇政府）民政窗口

提交材料

①《公办兜底型养老机构入住申请表》
②老年人身份证、户口簿原件及复印件
③近期免冠照片（2张）
④家属/监护人身份证及关系证明（非本人申请时）
⑤低收入/特困/优抚等证明材料

基本条件

①本区户籍，或持有本区居住证且在本区常住的老年人
②无传染性疾病、无严重精神疾病（非急性期）
③无暴力倾向或其他不适宜集体生活的情形

① 体检安排

街镇组织老人到指定医院进行体检

收到通知后10个工作日内完成

② 体检项目

常规体检 + 传染病筛查（结核、肝炎、艾滋病等）+ 精神状态初步筛查

—

③ 能力评估

由具备资质的第三方评估机构，依据《老年人能力评估规范》（GB/T 42195）进行评估，出具评估等级报告（能力完好 / 轻度失能 / 中度失能 / 重度失能）

体检合格后10个工作日内完成

④ 结果反馈

体检报告+评估报告→报送所在街镇

评估完成后2个工作日内

① 受理登记

核对材料完整性，不齐全的一次性告知补正

当场

② 入户调查

工作人员入户核实老年人基本情况、家庭状况、照护需求、子女赡养情况等

5个工作日内

③ 初审意见

出具《街镇初审意见表》，明确“同意/不同意”及理由；对特困供养、低保、优抚等对象标注优先等级

3个工作日内

④ 材料转送

将全部材料报送区民政局养老服务科

初审完成后2个工作日内

① 材料审核

复核街镇初审意见、体检报告、能力评估报告、优先等级等

5个工作日内

② 综合评定

根据评估等级+优先类别+公办兜底型养老机构床位余量，确定是否批准及入住机构

5个工作日内

③ 审批结果

出具《公办兜底型养老机构入住批准通知书》，同步通知公办兜底型养老机构和街镇

3个工作日内

① 接收核验

核验《入住批准通知书》、身份证、体检报告、评估报告原件

当天

② 签订协议

签订《公办兜底型养老机构入住服务协议》，明确服务内容、收费标准、双方权利义务、退住条件等

当天

③缴纳费用

按标准缴纳床位费、护理费、伙食费等（特困/低保对象按政策减免）

当天

④ 安排入住

根据评估等级分配护理等级和房间，建立个人健康档案，告知院内规章制度

入住当日

⑤ 信息登记

在渝悦养老更新机构入住人员信息，向区民政局报备实际入住信息

3个工作日内

申请编号

（由街镇填写）202____年第____号

申请日期

______年______月______日

姓名

性别

□ 男 □ 女

出生日期

______年______月______日

身份证号

户籍所在地

省（市）______区（县）______街（镇）______社区（村）

现居住地址

联系电话

医保类型

□ 城镇职工 □ 城乡居民 □ 无 □ 其他______

婚姻状况

□ 未婚 □ 已婚 □ 离异 □丧偶

子女或其他监护人姓名及联系方式

①____________ 电话____________ ②____________ 电话____________ ③____________ 电话____________

家庭经济状况

□ 特困供养 □ 低保□低收入 □ 优抚对象□ 计生家庭 □重残□ 其他群众

赡养人意见

□ 同意入住 □ 不同意入住 □ 无法联系

赡养人签字

主要疾病/慢性病

是否患有传染病

□ 否 □ 是（请注明）____________

是否患有精神类疾病

□ 否 □ 是（请注明）____________

自理能力自评

□ 自理 □ 半自理 □ 不能自理

特殊照护需求

意向公办兜底型养老机构名称

期望入住时间

优先类别

□ 特困供养 □ 低保□低收入 □ 优抚对象□ 计生家庭 □重残□ 其他群众

申请表填写完整

□ 是 □ 否

身份证、户口簿

□ 已核验 □ 缺失

照片

□ 已提交 □ 缺失

关系证明/委托书

□ 已提交 □ 缺失

身份类别证明

□ 已提交 □ 缺失

体检结果

□ 无法定传染病

□ 有法定传染病活动期：具体疾病

□ 无精神疾病

□ 严重精神疾病急性期：具体疾病

□ 体检结果合格□ 体检结果不合格

老年人能力评估结论

□ 自理 □ 轻度失能□ 中度失能 □ 重度失能

材料结论

□ 齐全 □ 不齐全（缺：____________）

调查日期

______年______月______日

调查人

实际居住情况

家庭成员及赡养情况

经济状况核实

□ 与申请一致 □ 不一致（说明：____________）

老年人本人意愿

□ 自愿入住 □ 家属代为申请，老人知情同意 □ 老人不知情（不建议通过）

是否存在家庭矛盾

□ 无 □ 有（说明：____________）

初审结论

□ 同意受理，报区民政局 □ 不同意受理

不同意理由

初审经办人签字

街镇民政部门负责人签字

街镇分管负责人签字、街镇盖章

日期

______年______月______日

转送日期

______年______月______日

转送方式

□ 纸质送达 □ 系统报送

接收人

接收确认签字

编号

202____年第____号

申请人姓名

身份证号

街镇初审意见

□ 同意 □ 不同意

体检结论

□ 合格 □ 基本合格 □ 不合格

能力评估等级

□ 能力完好 □ 轻度失能 □ 中度失能 □ 重度失能

优先类别

□ 特困供养 □ 低保/低收入 □ 优抚对象 □ 普通

公办兜底型养老机构名称

公办兜底型养老机构地址

床位号

护理等级

□ 自理级 □ 介助级 □ 介护级 □ 特护级

收费标准

床位费：______元/月
护理费：______元/月
伙食费：______元/月
合计：______元/月

费用减免

□ 无 □ 特困供养（全额减免）□ 低保/低收入（减免______元）

批准入住日期

______年______月______日

有效期限

自批准之日起30日内办理入住，逾期需重新申请