申请机构及地址

负责人

依托设施及地址

姓名

手机

申请项目

申请金额

设施基本情况

产权属性

□自有产权   □租赁     □租赁      年。

运营性质

□民建民营    □公办民营

□公私合营    □其他       

备案时间

建筑面积

_____㎡

核定床位

_____张

实际床位

____张

养老服务设施运营服务情况

服务内容

生活

照料□

康复

理疗□

日间

照料□

_____(其他)

收住老人

社会老人

____人，其中长寿籍_______人。

长寿籍特困老人

全失能老人__ ， 半失能老人__。

服务评价

满意率_____%

星（叶）级评定

评定等级

评定时间

评定主体

评审意见

                 （单位盖章）

               年   月  日

申请机构及地址

负责人

依托设施及地址

姓名

手机

申请项目

申请金额

设施情况

产权属性

□自有产权   □租赁     □租赁      年。

运营性质

□民建民营    □公办民营

□公私合营    □其他

备案时间

建筑面积

_____㎡

核定床位

_____张

实际床位

____张

设施类型

□养老机构         □养老服务中心

□养老服务站       □其他      

保险购买情况

保险项目

保费费用

购买时间

评审意见

                 （单位盖章）

               年   月  日

申请机构及地址

负责人

依托设施及地址

姓名

手机

申请项目

申请金额

设施情况

产权单位

产权性质

租赁起止时间

 年  月   日至年  月    日

租赁时长

建筑面积

_____㎡

核定床位

_____张

建设运营状况

租赁用途

□养老机构         □养老服务中心

□养老服务站       □其他      

租金情况

租金标准

支付周期

当前缴纳日期

评审意见

                 （单位盖章）

               年   月  日

序号

姓名

身份证号码

地址

入住时间

补贴月数

护理等级

是否特困

是否满意

家庭成员及联系方式

老人签字捺印

备注

序号

姓名

身份证号码

地址

入住时间

补贴月数

失能程度

是否满意

送养人及联系方式

老人签字捺印

备注

考核内容

考评方式

评分标准

测评周期

分值

三方评估

1.环境（22分）

1

1.1交通便捷程度（1.5分）

1.1.1机动车（含救护车）能直接停靠在机构主要出入口和建筑主要出入口。

现场查看

两项各0.25分。

一年一次

0.5

2

1.1.2机构主要出入口500米内有至少1个公共交通站点，或者机构设有定期班车接送老人到达附近的公共交通站点。

现场查看

一年一次

0.5

3

1.1.3机构内的人车交通组织符合以下条件：（1）人车分流（老人通行道路无机动车辆通行）；（2）人车混行，但能避免车辆对人员通行的影响（如道路设计区分步行道与车行道）。当机构无院区或内部道路时，此项自动得分。

现场查看

一年一次

0.5

4

1.2床均面积及周边服务设施（1分）

1.2.1机构床均建筑面积。

通过实地计数，根据建筑面积和实际床位数计算。

床均建筑面积≥42.5㎡/床得0.5分；床均建筑面积≥27㎡/床得0.25分；床均建筑面积＜27㎡不得分。

一年一次

0.5

5

1.2.2周边环境，基础设施完善，周边无污染源、噪声源及易燃、易爆、危险品生产、储运的区域；周边医疗，周边1公里或15分钟步行距离内有满足老人日常保健、常见病多发病护理、慢病护理的医疗机构（如社区卫生服务中心），周边5公里或15分钟车行距离内有满足危急重症就医的医疗机构或急救机构；周边生活配套，周边1公里或15分钟步行距离内有至少1处商业服务业设施（如商场、菜市场、超市/便利店、餐饮设施、银行营业网点、电信营业网点）；周边娱乐休闲，周边1公里或15分钟步行距离内有至少1处供老人开展休闲、体育活动的公共绿地、公园或文化活动设施（如老年活动中心、老年大学），或者养老机构内设相应设施或与该类设施合设。

现场查看和地图查看

结合电子地图考察，符合一项及以上得0.5分。

一年一次

0.5

6

1.3公共信息图形标志（1分）

1.3.1设有应急导向标识，包括安全出口标志、疏散路线标志、消防和应急设备位置标志、楼层平面疏散指示图等；设有通行导向标识，包括人行和车行导向标志、楼梯/电梯导向标志、楼层号等，当机构无可评价的外部道路和室内交通空间时，此项自动得分；设有服务导向标识，包括公共活动空间、就餐空间、公共卫生间标志等；必要处设有安全警示标识，如墙面凸出处贴有防撞标志、透明玻璃门视线高度贴有防撞标志，临空处/水池边设有警告标志/地面高差突变处设有提示标志等，当机构内不存在此类不安全因素时自动得分；居室入口处设有居室门牌号等信息标识，且设有供老人个性化布置的空间或设施，以利于老人识别。

现场查看

一项不符合扣0.25分，最多扣0.5分。

一年一次

0.5

7

1.3.2各类标识的形式符合以下条件：（1）安装牢固、无残缺破损，不会对人员带来安全隐患；（2）位置易于老人查看，未被照明设施、监控设施、树木等遮挡，且不影响轮椅坡道等无障碍设施及其他设施功能的安全使用；（3）标识设计在尺寸、颜色、文字、材质等方面符合老人视觉特点和相关行业标准，易于老人识别。

现场查看

（1）、（2）不符合得0分，（3）不符合酌情扣分。

一年一次

0.5

8

1.4院内无障碍★★(7.5分）

1.4.1室外人车通行道路地面平整、防滑、不积水，当机构无室外人车通行道路时此项自动得分；建筑主要出入口的平台、台阶、坡道及建筑内公共交通空间（公共走廊、过厅、楼梯间等）表面平整、防滑、不积水，主要出入口、门厅、走廊、居室无障碍，能够满足轮椅、担架通行的需求；卫生间、洗浴空间无障碍，能够满足轮椅通行的需求。

现场查看

三项各0.5分。

一年一次

1.5

9

1.4.2老人经过的公共走廊地面无门槛及高差，或者门槛高度及地面高差≤15mm且以斜面过渡；老人经过的公共走廊宽度通行净宽≥1.40m；老人经过的公共走廊的主要位置两侧设置扶手，且扶手高度距地0.80-0.90m；公共走廊、楼梯的扶手安装坚固，材质防滑，触感温润，形状易于老人抓握。

现场查看测量

四项各0.5分。

一年一次

2

10

1.4.3建筑内设有老人用房的各楼层采用电梯或升降平台，或者采用轮椅坡道或楼梯升降机（爬楼机）；当建筑内设有楼梯时，常用楼梯非弧线形楼梯，楼梯设有扶手且扶手高度距地0.80-0.90m，楼梯上行及下行第一阶与平台有明显区别或设有提示标识。当机构为单层建筑（或老人用房均设在一层）时自动得分。当老人用房设在不同楼层但未设电梯时不得分。

现场查看测量

两项各0.5分。

一年一次

1

11

1.4.4居室门内外地面无门槛及高差，或者门槛高度及地面高差≦15mm并以斜面过渡；居室门的开启不会影响公共走廊的正常通行；居室地面铺装平整、防滑。
卫生间（含公共卫生间及居室内卫生间）门内外地面无门槛及高差，或者门槛高度及地面高差≤15mm并以斜面过渡；卫生间（含公共卫生间及居室内卫生间）地面铺装平整、防滑，排水良好无积水。
公共洗浴空间门内外地面无门槛及高差，或者门槛高度及地面高差≤15mm并以斜面过渡；洗浴空间地面铺装平整、防滑，排水良好无积水。
公共就餐空间地面铺装平整、防滑，当无公共就餐空间时此项自动得分。
活动场所内地面无高差，便于使用轮椅、助步器的老人到达及使用；活动场所地面材质平整、防滑。
医疗卫生用房与康复空间的位置方便老人到达，通行路径无障碍，当无医疗卫生用房及康复空间时此项自动得分。

现场查看测量

一项不符合扣0.5分，最多扣2分。

一年一次

2

12

1.4.5机构内设有室外活动空间，或临近公共绿地，可满足老人室外活动需求；活动场地地面铺装平整、防滑、不积水；主要活动场地便于轮椅老人到达；活动场地能获得日照，有向阳、避风的空间，可满足老人晒太阳需求；活动场地的位置与车辆通行空间不交叉；集中使用的活动场地临近设有满足老人使用的公用卫生间；活动场地设有荫凉休息区，如树荫区、廊架、凉亭，并布置座椅。

现场查看

此项综合评分。

一年一次

1

13

1.5室内温度（2分）

1.5.1冬季老人居室、居室卫生间、盥洗室、公共活动空间、就餐空间、康复与医疗空间、工作人员办公室温度不低于20℃；洗浴空间温度不低于25℃；公共卫生间、楼梯间、走廊温度不低于18℃。夏季室内温度26-28℃。

现场查看测量

此项综合评分。

一年一次

0.5

14

1.5.2老人居室设有温度或湿度调节设备，如散热器、空调、电风扇、加湿器、除湿器等；老人洗浴空间（包括居室卫生间内的洗浴区和公共洗浴空间）设有温度调节设备，如浴霸、暖风机等；公共活动空间及就餐空间设有温度或湿度调节设备，如散热器、空调、电风扇、加湿器、除湿器等；温度及湿度调节设备设有相应的防护措施，能保证使用过程的安全。

现场查看

一项不符合扣0.5分，最多扣1.5分。

一年一次

1.5

15

1.6通风调节（2分）

1.6.1老人居室、公共活动空间、就餐空间、公共走廊、卫生间及洗浴空间设有带开启扇的外窗，或设有机械排风设施；老人居室、室内公共活动空间、就餐空间通风条件不佳时需设有新风系统或空气净化设备。

现场查看

两项各0.5分。

一年一次

1

16

1.6.2对机构内通风条件的整体印象：（1） 通风条件优秀，空气清新，所有空间均无异味；（2）通风条件整体良好，无憋闷感，局部空间有轻微异味；（3）通风条件不佳，有憋闷感，存在较大异味。

现场查看感知

（1）得1分，（2）得0.5分，（3）不得分。

一年一次

1

17

1.7室内光照（1分）

1.7.1老人居室、公共活动空间、就餐空间、公共走廊具有良好的自然采光条件。

现场查看

一年一次

0.5

18

1.7.2老人居室、卫生间的人工照明照度充足、均匀，居室内无明显阴影区；公共活动空间及公共走廊、楼电梯、门厅等交通空间照度充足、均匀，灯具无明显眩光、易维护。

现场查看

一年一次

0.5

19

1.8室内噪声（0.5分）

1.8.1老人居室与电梯井道、有噪声震动的设备机房等相邻布置时，设有隔声降噪措施；老人居室具有良好的隔声条件，老人在居室内休息时不会受到室内外活动的干扰。

现场查看感知

此项综合评分。

一年一次

0.5

20

1.9绿化及其他（5.5分）

1.9.1有草、灌木、乔木等绿色植物，且植被维护状态良好；没有易产生飞絮植物，行人经过位置没有带刺、根茎易于露出地面的植物，无蔓生枝条阻挡行人通行。

现场查看

此项综合评分。

一年一次

0.5

21

1.9.2设置垃圾专门存放区域，并分类存放、分类管理。

现场查看

一年一次

0.5

22

1.9.3老人生活、活动区域应禁止吸烟，若有需要可设立吸烟区域。

现场查看

一年一次

0.5

23

1.9.4符合公安消防部门相关要求，配备消防设施设备；落实消防安全责任人及制度；设置火灾报警装置、安全标志、防火器具以及紧急疏散通道；消防设施、器具应完好有效，疏散指示标志明显；有防触电、防煤气、防意外事故等基本设施。

现场查看

此项综合评分。

一年一次

4

2.设施设备（19分+3分加分项）

24

2.1居室★（3.5分+0.5分加分项）

2.1.1居室内床位平均可使用面积不低于6㎡，单人居室使用面积不低于10㎡；

现场查看测量

两项各0.25分。

一年一次

0.5

25

2.1.2居室设施满足基本的安全和使用需求：（1）设有紧急呼叫装置或为老人配备可穿戴紧急呼叫设备；（2）外窗和开敞阳台设有安全防护措施；（3）设有床、床头柜/桌子、椅子/凳子、衣柜/储物柜等老人居住生活所必需的家具；（4）设有方便老人使用的电源插座。

现场查看

四项各0.25分。

一年一次

1

26

2.1.3居室空间在保护老人私密性方面：（1）居室设门或门帘，或通过墙体和家具的布置进行空间分隔，以起到居室与走廊之间的视线分隔作用；若门上设有观察窗，观察窗形式合理，尺度适宜，避免过于通透；（2）双人间和多人间居室中，每张床位分别设有帘子，或通过隔断、家具的布置进行空间分隔，以起到床与床之间的视线分隔作用；（3）居室如厕区/卫生间设门或帘子，以起到如厕区/卫生间内外的视线分隔作用。

现场查看

一项不符合扣0.5分，最多扣1分。

一年一次

1

27

2.1.4居室空间:（1）满足轮椅和助行器通行、回转与停放的空间需求；（2）便于护理人员在老人床边进行护理操作；（3）设有可供老人家属就坐休息的空间；（4）留有增设坐便椅等辅具的空间。

现场查看

此项综合评分。

一年一次

0.5

28

2.1.5居室配置的各种设施设备应安全、稳固，若有突出尖锐的阳角应做软包处理。

现场查看

一年一次

0.5

29

（加分项1）2.1.6居室内设有电视机。

现场查看

一年一次

0.5

30

2.2卫生间、洗浴空间★（5.5分）

2.2.1居室卫生间满足基本的安全和使用需求：（1）设有紧急呼叫装置或为老人配备可穿戴紧急呼叫设备；（2）设有洗手池和坐便器；（3）如厕区的必要位置设有扶手，扶手形式、位置合理，能够正常使用。若没有设置独立如厕区或独立卫生间的居室，此项不得分。

现场查看

一项不符合扣0.5分，最多扣1分。

一年一次

1

31

2.2.2居室卫生间内留有护理人员辅助操作的空间：（1）盥洗池附近有护理人员为老人进行助洁操作的空间；（2）坐便器附近有护理人员为老人进行助厕操作的空间。若没有设置独立如厕区或独立卫生间的居室，此项不得分。

现场查看

两项各0.25分。

一年一次

0.5

32

2.2.3设有供老人使用的公共卫生间；公共卫生间设有无障碍厕位，或机构内设有无障碍卫生间；就餐空间或起居厅等老人集中使用的场所附近设有供老人使用的公共卫生间；公共卫生间满足老人基本的安全如厕需求，设有便于老人使用的便器等便溺设施；公共卫生间如厕区设有扶手，且形式、位置合理；公共卫生间设有方便轮椅老人接近和使用的盥洗池；公共卫生间设有紧急呼叫设备；公共卫生间能够保证使用者如厕时的私密性。

现场查看

一项不符合扣0.5分，最多扣2分。

一年一次

2

33

2.2.4每间老人居室内均设有洗浴设施或设有公共洗浴空间；洗浴空间有防滑地面、安全扶手等安全防护措施，并留有助浴空间；公共洗浴空间内能满足老人的更衣、吹发、盥洗的需求；公共洗浴空间能够保证老人在洗浴过程中的私密性。

现场查看

一项不符合扣0.5分，最多扣1分。

一年一次

1

34

2.2.5洗浴空间（包括公共洗浴空间和老人居室内的洗浴空间）满足老人基本的安全洗浴需求：（1）设有便于老人使用的淋浴设备，且配有易于识别的冷热水标识；（2）设有便于老人使用的扶手；（3）设有紧急呼叫装置或为老人配备可穿戴紧急呼叫装置。

现场查看

一项不符合扣0.5分，最多扣1分。

一年一次

1

35

2.3就餐空间（3.5分）

2.3.1设有公共就餐空间，整体环境干净整洁；公共就餐空间餐位数量充足，能满足老人的用餐需求；公共就餐空间位置便于老人到达；公共就餐空间内部或附近设有洗手池，能满足老人就近洗手、漱口的需求；公共就餐空间的座椅通道宽敞不拥挤，能满足餐车、轮椅通行的需求。

现场查看

此项综合评分。

一年一次

1

36

2.3.2公共就餐空间的餐桌椅符合以下全部条件：（1）牢固稳定、无尖锐棱角；（2）带有扶手、靠背，（3）方便移动、清洁；（4）部分餐桌便于轮椅老人使用。

现场查看

任一项不符合均不得分。

一年一次

0.5

37

2.3.3厨房满足卫生防疫要求，环境明亮、整洁、无异味；厨房与老人居住活动范围适当隔离，或采取必要措施，在噪音、气味、视线和温度等方面不干扰老人的居住和活动；厨房设有独立的出入口，能够满足进货、厨余垃圾运送和员工进出的需求；厨房配备专用的消防、消毒（含空气消毒）、冷藏、冷冻、空调等设施，设施运转正常；厨房配置排风设备且运转正常；食品储藏间具有自然通风或机械通风的条件，能满足通风防潮的需求；食品处理区配备运转正常的洗手消毒设施，配备带盖的餐厨废弃物存放容器；食品加工、贮存、陈列等设施设备运转正常，并保持清洁。外包膳食服务的机构，此项改为评价承接外包服务机构资质。

现场查看和资料查阅

一项不符合扣0.5分，最多扣2分。

一年一次

2

38

2.4洗涤空间（1.5分）

2.4.1设有公共洗衣空间，或通过外包服务满足老人的洗衣需求；设有衣物暂存区域或空间，用于存放脏衣物及洁净衣物，且洁污分区；公共洗衣空间的位置便于收集脏衣物及发放干净衣物；公共洗衣空间设有洗衣机、水池及消毒设施，能满足基本的洗衣需求；公共洗衣空间地面排水良好无积水，具有良好的通风条件；机构内设有晾晒空间或能够正常使用的烘干设备。外包洗衣服务的机构，此项改为评价承接外包服务机构资质。

现场查看

一项不符合扣0.5分，最多扣1分。

一年一次

1

39

2.4.2设有专门的污洗空间，整体干净整洁；污洗空间能够满足以下功能需求：（1）污物清洗、消毒；（2）污物（垃圾）暂存；（3）洗涤剂储藏；（4）抹布、墩布、清洁车等清洁工具的存放；（5）抹布、墩布等清洁工具的就近晾晒。

现场查看

符合条件中3项及以上得0.5分。

一年一次

0.5

40

2.5接待空间（0.5分）

2.5.1门厅设有服务台、值班室等，能提供接待管理、值班咨询等服务；门厅设有座椅、沙发等，能满足老人及来访人员等候休息、交流会友等需求；门厅设有宣传栏、公示栏等，能满足公示、宣传的需求。

现场查看

此项综合评分。

一年一次

0.5

41

2.6活动场所（1分+1分加分项）

2.6.1活动场所满足老人基本的活动需求，设有符合以下条件的活动空间：（1）阅读区（室）：配置适合老人阅读的图书、近期杂志、当日/期报纸；（2）棋牌活动区（室）：配置象棋、麻将等老人常用棋牌游具；（3）健身区（室）：配置适合老人使用的健身器械或乒乓球、台球、沙狐球台等设施；（4）书画区（室）：配置适宜老人使用的书画桌椅与画材，满足书画的挂放；（5）音乐、舞蹈活动区（室）：满足播放多媒体需求；（6）电子阅览区（室）：设置可联网的电脑；（7）教室：具有投影设施或黑（白）板。

现场查看

符合1-2项得0.5分，符合3项以上得1分。

一年一次

1

42

（加分项2）2.6.2活动场所丰富多元，满足老人多样化的活动需求，设有符合以下条件的活动空间：（1）设有影音室或放映室；（2）设有代际互动区或儿童活动室；（3）设有厨艺教室或家庭厨房；（4）设有其他供老人开展兴趣活动的空间（如手工室、茶艺室、园艺室、多功能厅等）。

现场查看

符合1项加0.5分，符合2项及以上加1分。

一年一次

1

43

2.7储物间（0.5分）

2.7.1设有集中储物空间（库房）；设有集中垃圾暂存空间，且位置临近后勤出入口，垃圾气味、运输等不影响老人的正常生活；储物间数量（或面积）充足，机构内未出现物品随意堆放、影响美观及安全疏散的现象。

现场查看

此项综合评分。

一年一次

0.5

44

2.8医疗卫生用房（1分）

2.8.1设有与机构所提供的医疗服务相配套的医疗卫生用房；设有紧急送医通道，在紧急情况下能够将老人安全快速地转移至急救车辆或急救出入口；设有分药室，可供存放机构的公共常用药品和老人委托机构管理的个人药品，设有药柜和分药操作台面，分药室或药柜设锁。

现场查看

一项不符合扣0.25分，最多扣0.5分。

一年一次

0.5

45

2.8.2设有开展安宁服务的分区或用房（如临终关怀室、安宁疗护区等）；安宁服务区域相对独立，与周边空间环境关系协调，无相互干扰；遗体的运出路径不穿越老人公共活动用房（区域）。

现场查看

此项综合评分。

一年一次

0.5

46

2.9停车区域（0.5分）

2.9.1机构内设有机动车停车区域（场地或车库），或者机构主入口附近有公共停车位/停车场；机构内设有非机动车停车区域（场地或车库）。

现场查看

两项各0.25分。

一年一次

0.5

47

2.10评估空间（0.5分）

2.10.1设有评估室，或与其他空间合设评估空间，满足实施老人能力评估的环境需求；评估室内配有桌椅及评估用台阶（或使用机构内楼梯）等评估设备。

现场查看

两项各0.25分。

一年一次

0.5

48

2.11康复空间（1分）

2.11.1设有用于为老人提供康复服务的空间；设有可供进行运动治疗（PT）或作业治疗（OT）的康复空间，设有≥2种运动康复器械或设有≥2种作业康复器械。

现场查看

一年一次

0.5

49

2.11.2康复空间的布置符合以下条件：（1）康复器械布置合理，无安全隐患；（2）适应不同康复器械的布置需求；（3）满足通行需求，方便乘坐轮椅的老人接近和使用各类康复器械。

现场查看

此项综合评分。

一年一次

0.5

50

（加分项）2.12社会工作及心理慰藉（1.5分）

（加分项3）2.12.1设有社工工作室或与其他空间合设的社会工作区；社会工作空间能够满足社工和志愿者开展活动培训、研讨活动计划、存放活动用品等的空间需求。

现场查看

此项综合评分。

一年一次

0.5

51

（加分项4）2.12.2设有心理咨询室或与其他空间合设的心理咨询区；

现场查看

此项综合评分。

一年一次

0.5

52

（加分项5）2.12.3设有员工办公室或办公区，例如护理员值班室、行政办公室、财务室、院长室等；办公空间充足，设施设备能够满足日常工作需求；设有员工餐厅、员工更衣和卫浴空间，能为员工的日常工作提供基本保障。

现场查看

此项综合评分。

一年一次

0.5

3.运营管理（19分）

53

3.1行政办公管理（0.5分）

3.1.1具备有效执业证明：（1）使用的特种设备具有特种设备使用登记证；（2）提供其他需经许可的服务具有相应资质；（3）外包服务应与有资质的外包服务机构签订协议。有建立健全基本管理制度；有组织结构图及部门划分；有年度、月度工作计划、年终总结；有会议制度（周例会、月度会、年度会等）及会议记录；在接待空间的显著位置公布服务管理信息，包括服务管理部门、人员资质、相关证照、服务项目、收费标准等；有行政信息公开措施，包括机构宣传片、微信公众号、机构网站、小黑板、公告栏、电子显示屏等。

现场查看和资料查阅

此项综合评分。

一年一次

0.5

54

3.2人力资源管理（3.5分）

3.2.1工作人员应具备：（1）院长、副院长具有初中及以上文化程度；（2）护理员经岗前培训合格后上岗；（3）医生持有医师资格证书和医师执业证书，护士持有护士执业证书，特种设备管理人员具备相应上岗资质，其他专业技术人员持有与岗位相适应导专业资格证书或执业证书；（4）所有提供生活照料、膳食、医疗护理服务导工作人员均持有健康证明。

现场查看和资料查阅

四项各0.25分。

一年一次

1

55

3.2.2与所有员工签订劳动、劳务合同；有全部工作人员名册，各项目登记、证件齐全（姓名、性别、身份证号、入职日期、入职部门、岗位/职务等）；明确工作人员岗位职责；员工有招聘制度、招聘流程及招聘记录，有人员考勤制度及考勤记录，有请销假制度并有记录；员工薪酬及福利管理制度完善，为员工缴纳社会保险，有劳动保护措施和员工心理支持；组织工作人员每年进行1次健康体检，患传染性疾病的工作人员应停止为老人提供服务。

现场查看和资料查阅

一项不符合扣0.25分，最多扣1分。

一年一次

1

56

3.2.3机构负责人应每年接受专业培训，具有养老服务专业知识；开展入职培训、岗前培训和岗位培训；每年开展不少于2次员工常规培训，包括职业道德、行业规范教育、国家及行业相关标准规范、政策等；养老护理员每月接受至少1次或每年接受至少12次技能培训，有记录，内容包括培训时间、时长、地点、培训内容等；养老护理员培训合格率为100%。

现场查看和资料查阅

一项不符合扣0.25分，最多扣1分。

一年一次

1

57

3.2.4养老护理员与重度失能老年人配比不低于1:3，养老护理员与中度失能老年人配比不低于1:6，养老护理员与轻度失能及能力完好老年人配比不低于1:10；配备专职或兼职安全管理人员包括消防安全管理人员、食品安全管理人员。

现场查看和资料查阅

两项各0.25分。

一年一次

0.5

58

3.3服务管理★★（3分）

3.3.1一年内无责任事故发生；有服务纠纷调解制度；机构提供的服务项目有相对应的服务流程；有工作交接班制度，明确交接班制度的岗位及交接要求；建立值班管理制度，明确值班职责和规范；接待工作规范，有流程、接待记录，接待记录包括时间、来访人员、来访事项等；有外包服务管理制度，有入驻机制、服务合同/协议，有记录，外包服务有单位资质审核及服务能力评估机制，如完全无任何外包服务此项自动得分；有老人及相关第三方出入、探视、请销假等制度；对自伤、伤人、跌倒、坠床、噎食、误吸、走失、烫伤、食物中毒等事件有应急处理流程和报告制度。

资料查阅

一项不符合扣0.25分，最多扣1分。

每季度一次

1

59

3.3.2建立保障老人权益和防范欺老、虐老的措施，包括：（1）不得向老人推销保健品；（2）不得向老人开展非法集资活动；（3）不得为机构外单位或个人等推销保健品、非法集资提供任何便利；（4）不得有殴打、辱骂、变相体罚老人等欺老、虐老行为；（5）未经老人及相关第三方同意，不得泄露老人及相关第三方信息。

现场查看和调查了解

任一项不符合均不得分。

每季度一次

1

60

3.3.3建立老人入住档案和健康档案，包括：服务合同、老人身份证及户口本复印件、病史记录、体检报告及评估报告；老人健康档案保管期限应不少于老人出院后5年；有老人能力评估制度，含入院评估、定期评估、即时评估，并根据评估结果提供相应服务。

资料查阅

一项不符合扣0.5分，最多扣1分。

每季度一次

1

61

3.4财务管理（1分）

3.4.1建立健全财务管理和会计核算制度；建立支付管理制度、支付审批流程并予以执行；有老人押金管理制度并予以执行；有捐赠资金管理制度，并按捐赠方意愿和相关规定使用受赠资金；有固定资产、流动资产管理制度并予以执行；有会计档案管理制度并予以执行；有预算及成本管理制度并予以执行；有价格管理制度并予以执行，向老人收取的服务费价格产生变动应提前告知老人，不得强制收费。

资料查阅

一项不符合扣0.25分，最多扣0.5分。

每季度一次

0.5

62

3.4.2政府补贴经费做到专款专用，不得挪用、截留，自觉提高资金使用绩效；运营补贴严禁用于养老机构业务招待费、差旅费、考察费、对外投资等；自觉接受社会监督，积极配合有关部门做好审计、核查等工作。

资料查阅

任一项不符合均不得分。

每季度一次

0.5

63

3.5安全管理★★（6.5分）

3.5.1建立安全管理体系，有安全管理制度包括：安全责任制度、安全教育制度、安全宣传及培训制度、安全操作规范或规程、安全检查制度、事故处理与报告制度、突发事件应急预案、考核与奖惩制度等。

资料查阅

包含3-5项，得0.5分；包含所有内容得1分。

每季度一次

1

64

3.5.2突发事件应急管理应明确应急管理部门及其责任，制定应急预案包括突发事件类型、组织机构、职责分工、处置原则、处置流程、工作要求等。突发事件类型包括：火灾，食品药品误食，公共卫生事件，自然灾害，文娱活动意外，老人他伤和自伤、跌倒、噎食、压疮、误吸、走失、烫伤、坠床、跌倒等。开展突发事件应急知识的宣传普及、建立健全应急管理培训制度。每年至少开展1次消防演练和应急预案演练；每半年至少对涉及的安全风险防范工作评价1次，服务及评价中发现安全隐患应整改、排除；每月至少组织1次防火检查；白天防火巡查、夜间防火巡查每日各不少于2次。

资料查阅

一项不符合扣0.25分，最多扣1.5分。

每季度一次

1.5

65

3.5.3安全教育：制定安全教育年度计划；养老机构院长、安全责任人、安全管理人员,每年接受在岗安全教育与培训，有记录；从业人员上岗、转岗前应接受安全教育；从业人员每半年应至少接受1次岗位安全、职业安全教育，考核合格率不低于80%；相关第三方、志愿者和从事维修、保养、装修等短期工作人员应接受养老机构用电、禁烟、火种使用、门禁使用、尖锐物品管理安全教育；对老人开展安全宣传教育。

资料查阅

一项不符合扣0.25分，最多扣1分。

每季度一次

1

66

3.5.4购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道等特种设备，应符合安全监督管理部门的相关规定；定期对设施设备进行维护和保养，特种设施设备应设置专人负责管理，定期进行检查，并经有资质导检验机构检验合格后使用；消防安全设施、器材，每年至少进行1次全面检测，确保完好有效。如无特种设备，此项自动得分。

资料查阅

一项不符合扣0.5分，最多扣1分。

每季度一次

1

67

3.5.5视频监控机房有专人值守；视频监控系统覆盖养老机构内所有出入口、就餐空间和活动场所和其他公共区域；监控系统能不间断录像且保持15天以上记录，定期维护。

资料查阅

一项不符合扣0.5分，最多扣1分。

每季度一次

1

68

3.5.6老人入住前应结合老人日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与进行服务安全风险评估；服务安全风险评估包括噎食、食品药品误食、压疮、烫伤、坠床、跌倒、他伤和自伤、走失、文娱活动意外方面的风险；每年至少进行1次阶段性评估，并保存评估记录；评估结果应告知相关第三方；根据评估结果划分风险等级，并制定相应的服务防护。

资料查阅

一项不符合扣0.25分，最多扣1分。

每季度一次

1

69

3.6后勤管理（0.5分）

3.6.1有物资采购和管理制度，建立台账；有库房管理制度，建立库房物资出/入库记录，账物相符；设施设备定期检测维护，有维护流程规范及应急预案；建立设施设备档案，有维护记录及检查维修记录；制定环境管理方案并严格执行，包括垃圾、污水、绿化等管理；做好废弃物管理工作，有记录；有捐赠物品登记明细表、分配登记表，按捐赠方意愿和相关规定使用受赠物品；有车辆管理制度，车辆购置、检测、维修记录；有员工宿舍管理制度并予以执行。

资料查阅

缺少一样扣0.25分，最多扣0.5分。

每季度一次

0.5

70

3.7评价与改进★★（4分）

3.7.1有投诉受理制度，公开投诉电话和负责人电话，有投诉及处置情况记录；定期听取老人及相关第三方的建议和意见，采取设置意见箱、网上收集等方式收集信息；定期开展机构内的服务质量检查与考核；采取日常检查、定期检查、不定期抽查、专项检查等方式进行内部评价，每年开展不少于1次的自我检查，并形成检查报告；可邀请相关专家或第三方专业机构，对服务质量进行评价，评价内容包括服务项目、服务质量、服务人员、服务满意度、工作记录和归档情况等。

资料查阅

缺少一样扣0.25分，最多扣1分。

每季度一次

1

71

3.7.2每半年开展不少于1次的服务满意度测评，向住院老人或第三方发放满意度调查问卷。当入住老人数量在200位（含）以内时，应对每一位老人进行调查；当入住老人数量大于200位时，可进行抽样调查，抽样样本数量不低于200+5%N，N为入住老人数量。

资料查阅

开展了满意度测评，但是数量不符合要求的得0.5分。

每半年一次

1

72

3.7.3有考核制度，有各岗位考核细则；对服务质量每月进行1次考核，有记录；院长实施行政查房及部门负责人现场实施考核。

资料查阅

一项不符合扣0.5分，最多扣1分。

每季度一次

1

73

3.7.4对满意度调查进行分析总结，并形成测评报告，报告内容应包括测评范围、测评过程、测评结论及改进建议等；对改进建议采取相应纠正措施，形成纠正措施预防报告，建立持续改进机制；对每月岗位考核情况进行汇总分析，有改进措施；每半年至少一次服务质量讲评会，有改进措施；有服务质量改进效果评估。

资料查阅

此项综合评分。

每季度一次

1

4.服务（40分）

74

4.1出入院服务★★（3.5分）

4.1.1出入院服务包括：入院评估、入院手续办理、出院手续办理等；入院评估人员经过评估培训，掌握评估知识和技能；服务人员熟悉其负责服务流程。

资料查阅

此项综合评分。

每季度一次

0.5

75

4.1.2建立老人入院评估制度，评估内容至少包括老人日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与；评估结果经老人或相关第三方签字认可；根据评估结果和老人服务需求，制定照护服务计划，包括服务等级、服务项目、膳食要求、风险防范、照护特点等。

资料查阅

一项不符合扣0.5分，最多扣1分。

每季度一次

1

76

4.1.3采集相关第三方基本信息，与入住老人或相关第三方签订服务合同（特困老人送养协议或社会老人服务协议），合同内容包括权利义务、服务内容、服务标准、收费标准、合同的变更和解除；建立老人入住档案，包括入住申请表、养老服务合同、体检报告、入住评估结果、老人身份证复印件、户籍卡复印件、紧急联系人/担保人的身份证复印件及联系方式等；建立老人健康档案，至少包括个人基本健康信息、体检报告、病史、既往史、家族史、食物及药物过敏史、健康变化记录；老人变更护理等级、服务内容等，须签署老人变更事项确认表，有记录。

资料查阅

一项不符合扣0.5分，最多扣1分。

每季度一次

1

77

4.1.4协助老人及相关第三方办理入院手续；老人终止服务、出院，应通知相关第三方，协助老人及相关第三方办理出院手续；老人出院时有出院小结，至少包含住院时段、护理级别变更情况、期间住医院治疗的次数、本次出院的缘由、离院时老人的状态等；老人出院时，与老人或相关第三方进行财物交接（退还押金、结清费用、物品交接清点无误)，签字确认；老人出院，及时完成档案整理归档；老人档案归档规范，装订整齐。

资料查阅

一项不符合扣0.5分，最多扣1分。

每季度一次

1

78

4.2生活照料服务★★★★（6分）

4.2.1生活照料服务包括：协助老人个人饮食、起居、清洁卫生、排泄、体位转移等；老人有相对固定的养老护理员进行生活照料；护理员了解所服务老人的基本信息包括姓名、性别、年龄、疾病情况、服务级别、个人生活照料重点、个人爱好、精神心理情况等；护理员不佩戴戒指、手链、胸针等尖锐物品，不留长指甲，不染指甲，不抽烟、酗酒；护理员与老人沟通态度温和、亲切，语言文明，表达清晰。

资料查阅

一项不符合扣1分，最多扣3分。

每季度一次

3

79

4.2.2提供24小时服务，记录交接班情况；基本要求：定时巡查老人居室，观察老人身心状况；防止跌倒、烫伤；保持皮肤、口腔、头发、手足指（趾）甲、会阴部清洁，外表整洁，无长指（趾）甲；保持老人床铺清洁。

资料查阅

一项不符合扣1分，最多扣3分。

每季度一次

3

80

4.3膳食服务★★★（5分）

4.3.1膳食服务包括：为老人提供集体用餐和个人用餐；基本要求：尊重老人宗教信仰、民族习惯，结合老人生理特点、身体状况、生活习惯制定食谱，做到营养均衡；食品加工与制作符合食品监督管理要求，符合食品安全相关规定；加工后的储存做到成品与半成品分开、生熟分开；每周对食谱内容进行调整，向老人公布并存档，临时调整应提前告知；按规定建立食品留样备查制度；每餐对餐（饮）具、送餐工具清洗消毒，每日处理餐厨垃圾；服务人员着装洁净，佩戴口罩和工作帽，保持个人清洁；老人集体用餐时，配备服务人员予以协助。外包膳食服务的机构，此项改为评价承接外包服务机构是否符合要求。

资料查阅

一项不符合扣1分，最多扣5分。

每季度一次

5

81

4.4清洁卫生服务★★（4分）

4.4.1清洁卫生服务包括：公共区域及老人居室内的清洁；基本要求：公共区域和老人居室整洁，地面干燥，物品摆放安全合理，空气无异味；每日清扫老人居室，整理老人个人物品及生活用品；定期更换床上用品及窗帘等，被污染的及时更换；定期清洁老人居室内电器、家具、玻璃等；定期清洗消毒卫浴设备；定期对公共区域及设施设备进行清洁和消毒；被污染的物品单独清洁、消毒；卫生间、厨房、居室及其他区域的清洁设备、用具区别使用及消毒；提供清洁服务前及清洁过程中，应在显著位置设置安全提示标识。外包清洁卫生服务的机构，此项改为评价承接外包服务机构是否符合要求。

资料查阅

一项不符合扣1分，最多扣4分。

每季度一次

4

82

4.5洗涤服务（2分）

4.5.1洗涤服务包括：老人衣物、被褥等织物的收集、清洗和消毒；基本要求：配备洗涤设备及固定场所，定期对设备进行消毒，保持洗衣场所环境整洁；按照不同织物确定收集时间，定期清洗；老人个人衣物与被褥分类清洗；被污染的织物单独收集、清洗、消毒；有指定地点收集被污染织物，避免在老人居住区域清点；检查洗涤后的织物是否清洗干净、完好无损，并进行清点核对。外包洗涤服务的机构，此项改为评价承接外包服务机构是否符合要求。

资料查阅

一项不符合扣0.5分，最多扣2分。

每季度一次

2

83

4.6医疗护理服务★★★（5分）

4.6.1医疗护理服务包括：常见病多发病诊疗、健康指导、预防保健、康复护理、院内感染控制等；基本要求：对有需要的老人提供护理服务包括翻身、叩背、尿管管理等；指导老人使用机构提供的康复辅助器具包括轮椅、助行器等；遵医嘱使用约束用具，与相关第三方签署知情同意书，按操作规范执行；老人突发疾病时及时联系相关第三方，不能处置的立即联系医疗救护机构，协助做好老人转诊转院工作；根据老人评估结果签订相应的服药管理协议，核对处方和药品并按规定进行药品发放；入住老人Ⅱ度及以上压疮新发生率低于5%；组织老人开展健康体检，每年不少于1次。

资料查阅

一项不符合扣1分，最多扣5分。

每季度一次

5

84

4.7文化娱乐服务★★★（5分）

4.7.1文化娱乐服务包括：文化、体育、娱乐、节日及纪念日庆贺活动；基本要求：每日至少组织2次适合老人生理、心理特点的文化娱乐活动；服务过程中保障老人安全。

资料查阅

文化、体育、娱乐、节日及纪念日庆贺活动各1分；基本要求不符合的两项各扣1分。

每季度一次

5

85

4.8心理/精神支持服务（1分）

4.8.1心理/精神支持服务包括：环境适应、情绪疏导、心理支持、危机干预等；基本要求：帮助入住老人熟悉机构环境，融入集体生活；了解掌握老人心理和精神状况，发现异常及时与老人沟通并告知相关第三方，必要时请医护人员、社会工作者等专业人员协助处理或转至医疗机构；定期组织协调志愿者为老人提供服务，促进老人与外界社会接触交往；倡导老人参与力所能及的志愿活动；督促相关第三方定期探访老人，与老人保持联系。

资料查阅

此项综合评分。

每季度一次

1

86

4.9安宁服务（1分）

4.9.1安宁服务包括：临终关怀、哀伤辅导和后事指导等；基本要求：尊重老人宗教信仰、民族习惯和个人意愿，帮助老人安详、有尊严地度过生命终期；引导相关第三方接受老人临终状况，根据需要协助处理老人后事。

现场查看和调查了解

此项综合评分。

每季度一次

1

87

4.10委托服务（0.5分）

4.10.1委托服务包括：代管物品、代领物品、代缴各种费用、代购、代办、陪同出行、协助交通等服务。

现场查看和调查了解

开展3项及以上服务得0.5分。

每季度一次

0.5

88

4.11康复服务★★（4分）

4.11.1康复服务包括：提供肢体康复服务，如功能受限关节的关节活动度的维持和强化训练，弱势肌群的肌力、肌耐力训练，体位转移训练，站立和步行训练等；提供康复护理服务，包括精神心理康复服务、临床康复护理服务；提供辅助器具适配和使用训练服务，如自助具、假肢、矫形器等；对于有认知障碍的老人，根据需求开展非药物干预措施，如作业康复任务、游戏活动、怀旧活动等；提供康复咨询服务，包括康复训练的适应症、禁忌症、注意事项、方法、强度、频率和时间等。有1名及以上专职或兼职专业服务人员提供相应服务，如康复医师（取得助理执业医师及以上）、康复治疗师（取得康复医学治疗技术初级士及以上）、护士、经康复知识技能培训的养老护理员等。

资料查阅和调查了解

开展1-2项康复服务得2分，开展3-5项得4分，服务人员不符合资质的扣2分。

每季度一次

4

89

4.12教育服务（1分）

4.12.1提供老人教育服务需要有系统的课程安排；每季度至少举办1次老年课堂或各类知识讲座；有独立的场地，有专门的教学设备且能正常使用；教育内容丰富，包括安全知识、思想道德、科学文化、心理健康、法律法规、消费理财、闲暇生活、代际沟通、生命尊严等；能够提供多种学习形式供老人选择，如网上学习、游学、志愿服务等；有视频、照片、文字等服务记录。

资料查阅和调查了解

此项综合评分。

每季度一次

1

90

4.13居家上门服务（2分）

4.13.1直接上门提供服务或对社区老人开放4.2-4.12服务中任意1项以上；有居家上门服务的须知介绍，包括服务范围、内容、时间、地点、人员、收费标准等；有居家上门服务人员管理办法；为社区养老服务组织或老人家属提供专业支持，如人员技能培训、家庭照顾者培训、外派社会工作者到社区开展活动，为社区和家庭提供适老化改造咨询服务、承接社区老人社会工作项目等。

资料查阅和调查了解

居家上门服务0.5分，专业支持0.5分。

每季度一次

1

91

4.13.2提供4.2-4.12服务时，应符合各项服务要求，并有服务记录，服务完成后由老人或相关第三方签字确认；建立居家服务老人档案，档案包括服务对象基础信息、健康信息、需求信息和服务信息等。

资料查阅和调查了解

此项综合评分。

每季度一次

1

规上企业

92

规上企业（加分项1分）

（加分项6）纳入统计局规模以上企业库统计的。

资料查阅

每年一次

1

通报表扬

93

被公开通报表扬（加分项3分）

（加分项7）因工作创新或服务优质等被国家级通报表扬的加3分；被省部级通报表扬的加2分；被地市级通报表扬的加1分。

资料查阅

综合评分，同一事项被不同层级表扬的取最高分。

每年一次

3

星（叶）级评定

94

被评定为星（叶）级机构的（加分项3分）

（加分项8）被市民政局或者市民政局认可的第三方评定为五星（叶）级养老机构的加3分；评定为四星（叶）级养老机构的加2分；评定为三星（叶）级养老机构的加1分。

资料查阅

同时被评定为同等星（叶）级的只加一类分值，星（叶）级不同等级的取最高级计分。

每年一次

3

总得分

5.满意度测评（第三方评估实施）

入住老人满意率95%（含）以上不扣分，满意率90%（含）-94%得考核加权总分值90%，满意率85%（含）-89%得考核加权总分值80%，满意率80%（含）-84%得考核加权总分值70%。

在老人主动参评、机构自评的基础上第三方测评。

每个机构满意度测评不低于收住对象的50%，入住人数低于50名的需全部测评满意度。不满意的需说明理由且查证属实的方为有效测评。

每季

度一次

满意度加权总得分：

6.一票否决项

出现以下情况，收回当年补助资金并取消次年补助资金申报资格、政府购买养老服务承接资格；对违规违法使用财政补助的，按照国家有关法律法规追究法律责任，涉嫌犯罪的依法移交司法机关处理。

6.1综合考核最终评分不足60分的。

第三方评估签字：

6.2提供虚假资料，骗取财政补助资金的。

6.3非第三方原因造成安全事故的，或者当年安全检查被通报整改2次以上的。

6.4未在机构大门口等明显位置展示每季度考核评估结果的。

6.5未与医疗机构签订规范服务协议或者没有任何医疗保障措施的。

6.6有关部门对养老机构提出问题整改要求后，机构未整改或在规定期限内整改不到位的。

6.7存在其他违法违规行为的，需列明。