宗旨和

业务范围

负责全区城镇职工及特定人群医疗保险、城乡居民合作医疗保险、生育保险的参保及待遇的审核支付；负责全区医疗保险定点医疗机构、药店的申报、审核；负责全区药品、医疗服务项目、医疗服务设施等相关政策的实施和价格指导工作；负责制定全区医疗保险信息化建设规划，并组织实施；负责医疗救助对象认定和待遇结算。

住所

重庆市长寿区菩提街道桃源大道壹号商务楼4楼

法定代表人

修一平

开办资金

20（万元）

经费来源

财政补助

举办单位

重庆市长寿区医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

7.94

17.66

网上名称

无

从业人数

26

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情况

无。

开

展

业

务

活

动

情

况

一、实施“开源”行动，全民参保根基持续巩固聚焦应保尽保目标，着力构建稳定可持续的筹资与覆盖体系，全方位夯实全民参保基础。

（一）健全全民参保政策体系。

深化“医保全民参保一件事”应用，整合多部门数据资源，精准识别脱保、断保人员、流动人口及新生儿等重点参保群体，通过普发参保提醒短信、朋友圈推送等方式覆盖150万人次，结合医保音乐快板视频、村村通广播等群众喜闻乐见的形式广泛动员参保。2025年，全区基本医保参保人数达76.49万人，居民医保任务完成率99.05%，区内高校学生参保人数实现翻倍增长，参保覆盖面持续扩大。

（二）完善医保待遇政策体系。

统一并扩大职工与居民门诊特殊疾病病种至53个，进一步保障参保群众门诊就医需求；将长期护理保险覆盖范围扩展至中度失能人员，全年累计为936名失能群众减轻费用负担2080.52万元；动态监测困难群众参保及就医情况，资助17.95万名困难群众参保，开展直接医疗救助18.63万人次。持续强化医保基金运行监测，按月筛查门诊、住院报销结算数据，及时处置各类基金运行风险，三重保障制度梯次减负功能得到有效发挥。

（三）优化医保经办服务体系。

深化“15分钟医保服务圈”建设，建成基层医保服务站21个，推动经办服务向数字化、便捷化转型，配置高拍仪292台，实现19个街镇、268个村社异地就医备案等9项高频业务基层代办。全面推广医保电子凭证，政务服务事项线上可办率达80%、窗口可办率100%，群众就医办事便利性显著提升。搭建基层医疗机构沟通桥梁，联合区卫生健康委建立“2+N”联席会议机制和医疗医保政策直达群，常态化开展医疗机构负责人、医保经办人员政策培训，累计解决三医协同相关问题26个。

二、实施“节流”行动，基金安全防线全面筑牢围绕基金规范高效使用，强化全过程预算管理与精细化管控，切实守住医保基金安全底线。

（一）严格医药机构管理。

严格执行定点医药机构协议管理，对申请续签协议的机构开展全覆盖检查，推动定点医药机构从峰值888家精减至736家，其中定点医疗机构从403家减至370家、定点药店从436家减至366家，实现机构提质增效。联合卫健部门提前规划村卫生室归口管理，优化基层医疗资源配置；实施医保支付资格“驾照式”计分管理，对29名医药机构负责人及医师、药师进行记分处理，督促定点医药机构全面开展自查自纠，规范诊疗服务行为。

（二）强化基金预算管控。

落实区县总额控费属地责任，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，健全基金收支预算管理体系。压实医疗机构费用控制主体责任，将基金使用情况与总额分配、绩效管理挂钩，严控不合理支出，根据总额协议调整7家医疗机构总额指标。强化基层首诊诊疗格局，在总额分配中向基层医疗机构倾斜，引导医疗资源合理下沉。

（三）健全基金全流程管理。

每季度开展医保基金运行风险评估，建立完善风险预警指标体系，对基金使用进度异常的医疗机构负责人进行全面约谈，坚决防范基金当期赤字风险。2025年，全区医疗机构就医达465.85万人次，医保基金支出7.61亿元，其中职工医保基金支出189.70万人次、3.37亿元（含职工大额），居民医保基金支出276.15万人次、4.24亿元，预算执行率达100%。基金运行质效持续提升，居民医保支出连续两年下降，当期无赤字风险，基金可持续性进一步增强。

三、实施“优支”行动，医药保障改革纵深推进聚焦医疗保障提质降价，充分发挥医保战略购买引导作用，持续深化医药保障领域改革。

（一）推进医保支付方式改革。

实现全区定点医疗机构DRG付费100%全覆盖，支付规模突破4.5亿元，居民、职工医保住院次均费用分别下降8.32%、8.50%，群众就医负担显著减轻。建成3个区级DRG实操培训基地，改革经验获市级推广。在区内就医人次同比上升5.53%的情况下，医保基金支出同比下降8.8%，DRG支付方式的杠杆调节作用充分凸显，有效提升了基金使用效率。

（二）推进智能监管创新突破。

积极应对DRG付费下新型违规风险，在DRG全覆盖基础上，加强运行监测与效果评估。与张家港区医保局联合申报的“DRG支付下基于资源消耗为核心的医保基金智能监管”项目，荣获2025年“数据要素X”大赛重庆分赛医疗保障赛道三等奖，智能监管能力持续提升。

四、实施“查打”行动，基金监管高压态势巩固聚焦打击欺诈骗保行为，整治群众身边医保领域腐败和作风问题，持续保持基金监管高压态势。

（一）加大欺诈骗保打击力度。

组织定点医药机构全面排查违法违规使用医保基金问题，累计排查问题256个，建立问题清单并逐一整改销号。开展2024年医疗领域欺诈骗保专项整治“回头看”，全面排查近三年欺诈骗保及违规使用基金问题线索，重点研判公立医疗机构违规金额占比较高的机构。2025年，累计检查医药机构300家，追回医保基金897.43万元，处罚违约金632.04万元，暂停、解除协议108家，形成有力震慑。

（二）强化多部门联合惩戒。

建立多部门联席会议与联合查办机制，开展打击“回流药”专项行动，核查4批次1.45万余条追溯码疑点线索，涉及321家定点医药机构，移交市场监管局问题线索16条；核查死亡人员、在刑人员医保费用疑点线索100余条，涉及58家定点医药机构；开展一次性医用耗材使用和血液透析领域突出问题专项整治，覆盖41家医疗机构，全量约谈6家血液透析医疗机构。组织定点医药机构常态化自查自纠，累计退回医保基金450.79万元。

五、实施“增智”行动，医保数字转型步伐加快以创新驱动为引领，推动数字化赋能医保治理现代化，提升医保服务与管理智能化水平。

（一）深化医保信息平台应用。

全面推广国家医保信息平台，完成药品耗材追溯码接口100%改造，承接并推进9项市级医保数字化试点示范工作。完成100家诊所视频归集，在康复理疗、血液透析等重点领域植入智能监管系统，实现远程监控一屏掌控，监管精准度显著提升。

（二）强化数据赋能实效。

自主开发集采全链智管系统，试点医院集采报量精准度从78%提升至92%，药品使用率从81%增至97%，累计节约药品费用超3000万元，切实减轻群众和基金负担，数据赋能集采管理成效显著。

（三）推进基层服务数字升级。

实现二级以上公立医院“一码结算”、无感支付，提升就医结算便捷度；建成“渝药易购”药店33家，8.8万种药品实现线上比价、送药到家，方便群众购药。分步推进基层医保服务站标准化、数字化改造，持续提升街镇医保经办服务能力，创新探索医保服务进社区、进企业及“跨省通办”，进一步提升群众获得感。

六、创新清廉品牌，打造清廉模范医保铁军以清廉医保建设为抓手，健全内控监管体系，锤炼忠诚干净担当的医保干部队伍。

（一）健全内控机制“双轨”并行。

建立机关运行与业务经办双轨风控机制，细化机关运行71项业务流程规范，制定27项内控制度；围绕待遇保障、基金监管等核心业务，规范50项经办流程，建立定期自查、年度内审机制，实现机关运行与业务经办双向规范、互为补充。

（二）实施岗位风险“三色”管控。

创新推行岗位风险“红黄蓝”分级管控机制，针对74项核心工作环节，按照风险等级设置4类160个工作岗位，将风险责任明确到具体岗位、落实到个人，实现风险精准管控。

（三）强化日常监督“三式”联动。

建立常态化分类监督机制，交替开展高压式、情景式、浸润式监督。定期组织以案四说、旁听庭审、警示观摩等活动，保持清廉建设高压态势；每季度开展练兵比武、短剧评比、“医保业务你讲我评”等情景活动，增强监督实效；建立领导谈话、适时提醒机制，定期评比“清风标兵”，让咬耳扯袖成为常态，推动倡廉之风浸润医保系统各条战线、每个角落。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩效和受奖惩及诉讼投诉情况

无

接受捐赠

资助及使用情况

无