职工医保待遇相关回答

问题一：单位职工，医保账户划入多少钱？

答：单位参保人员个人账户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。职工个人缴纳的基本医保费全部划入个人账户，标准为本人缴费基数的2％；单位缴费部分，以职工缴费基数对照年龄按以下比例划入：

1.不满35岁的人员为1.3%；

2.满35岁至不满45岁的人员为1.5%；

3.满45岁未退休的人员为1.7%；

举个例子：某企业职工小杨，今年33岁，月缴费基数5000元，每月个人账户＝5000元×2％+5000元×1.3％＝165元；

备注：单位退休人员2023年度个人账户划入基数按照4118元/月执行，划入比例为4%。其中单位退休人员2018年12月锁定时点个人账户划入基数高于4118元/月的，按照锁定时点个人账户划入基数执行。

问题二：个人参保，医保账户有多少？

答：个人职工医保一档没有个人账户；二档参保人员根据当年公布的划入基数，按照不同年龄阶段对应的划入比例，每月划入个人账户。2023年按年缴费的个人账户资金划入基数为4450元/月。

1.不满35岁的人员，划入比例为3.3%；

2.满35岁至不满45岁的人员，划入比例为3.5%；

3.满45岁未退休的人员，划入比例为3.7%；

4.退休人员划入比例为4%。

举个例子：个人职工参保人员老李，今年48岁，参加职工医保二档并按年缴费，今年每月的个人账户＝4450元×3.7%＝164.65元。

问题三：怎样把医保个人账户给家人使用？

答：可以通过办理“医疗保险个人账户关联”业务，将自己的个人账户资金提供给家人使用。

1.线上自助办理：登录“重庆市医疗保障局”微信公众号，进入“服务大厅”→“服务”→“热门服务”→“参保人员个人账户关联与取消”，点击“添加关联”办理个人账户关联业务。也可通过“渝快办”APP、“国家医保”APP重庆地方专区或“重庆市医疗保障局官网公共服务平台”等渠道办理。

2.线下窗口办理：提供人持关联双方身份证、社保卡或医保电子凭证，在医保经办窗口办理，也可在长寿区人民医院、区中医院、区第三人民医院和区妇幼保健院医保服务窗口办理。

问题四：参保人员过世后，个人账户的余额怎么办？

答：参保人员过世后，其合法继承人办理“职工医保个人账户一次性支取”业务，将个人帐户资金存储额一次性支付给参保人的法定继承人或指定受益人。

问题五：职工医保门诊享受什么待遇？

答：职工医保门诊待遇主要有普通门诊和特病门诊待遇；

1.普通门诊待遇。目前，门诊主要使用参保人的个人账户，个人账户可用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。如定点医疗机构门诊（急诊）看病、检查、购药。按照国家和市医保局统一部署，在我市实现职工医保门诊共济保障后，职工在门诊看病、购药也可报销。

2.特病门诊待遇。对于部分长期需要在门诊治疗，费用负担比较重的疾病，我市专门建立了特病门诊保障制度，涵盖糖尿病、高血压、冠心病、血友病等23种特殊门诊疾病（个人职工医保一档有4种特病），按比例报销。

问题六：职工医保住院可报销多少？

答：符合医保规定报销范围的住院医疗费用由医保基金按比例报销

问题七：影响医保报销有哪些常见因素？

答：医疗费用报销的多少，与医院等级、报销比例、起付线、封顶线、医保目录、是否使用药品集中带量采购中选药品等息息相关。

同一身份的参保人员在不同等级的定点医疗机构里产生的医疗费用，医保的报销比例有所差异，在一级医疗机构的报销比例>二级医疗机构的报销比例>三级医疗机构的报销比例。

参保人在同一医院某一次的医疗费报销不多，可能是因为使用了医保目录外的药品和项目、不属于医保目录限制支付范围、使用了集中带量采购非中选药品等原因造成的。

问题八：个人职工医保一档和二档有什么区别？

答：个人职工医保一档和二档缴费标准不同，但住院医疗费用报销比例是一样的，两者待遇区别主要在于个人账户、特病门诊和“两病”门诊待遇。

1.个人账户。一档参保人员不建立个人账户；二档参保人员建立个人账户，每月有医保个人账户资金返还。

2.特病门诊待遇。一档参保人员可办理恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏移植术后的抗排异治疗；血友病等4种特病。二档参保人员可办理的特病有23种，与单位职工参保人员可办理的特病种类一致。

3.“两病”门诊待遇（高血压、糖尿病）。一档：每个病种年度限额1000元，两个病种年度限额2000元；个人二档和单位参保职工：每个病种年度限额1400元，两个病种年度限额2800元。

问题九：职工医保可办理哪些特病？

答：1.单位参保职工和个人职工医保二档参保人员可以申办的特病有23种。恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏移植术后的抗排异治疗，肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病1型、2型；系统性红斑狼疮；高血压病；冠心病；风湿性心瓣膜病；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化（失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；结核病；血友病；重度前列腺增生；类风湿关节炎；帕金森病；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病；丙型肝炎；慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染；阿尔茨海默病。

2.个人职工医保一档参保人员可以办理在特病4种。恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏移植术后的抗排异治疗；血友病。

问题十：怎样变更特病门诊定点医院？

答：特病患者可选择以下方式变更特病定点医院。

1.线下窗口办理：持有效身份证件在就近的医保经办窗口办理。

2.线上自助办理：登录“重庆市医疗保障局”微信公众号，进入“服务大厅”→“服务”→“热门服务”→“特病门诊备案医院变更”，在对应特病病种下方展示对应医疗机构变更并选择新地变更按钮，然后在弹出的医疗机构列表中，选择要变更到的医疗机构，即可完成线上变更。还可通过“国家医保”APP重庆地方专区或“重庆市医疗保障局官网公共服务平台”等渠道办理。

问题十一：什么是“两病”门诊保障？

答：凡是符合中国高血压、糖尿病防治指南标准，需长期门诊用药的参加职工医保的“两病”患者，均可获得我市的门诊用药保障。

问题十二：“两病”门诊待遇怎么样？

答：职工“两病”患者门诊用药通过按项目付费和按人头付费两种方式予以保障。

1.按项目付费：不定医院，重庆市医保定点医院均可使用，保障标准如下：

2.按人头付费：自愿选择居住地或工作地一个社区卫生服务中心作为“两病”的门诊定点医院。定点治疗机构负责患者的门诊治疗服务（包括复诊、检查、供药），并按规定满足患者门诊治疗服务需求。费用由医保经办机构与定点治疗机构按规定结算。